Paciente de sexo femenino de 37 años de edad.
Nacida en Entre Ríos.
Vive actualmente en Wilde, provincia de Bs. As.
Ocupación: Maestra.
Estado civil: soltera.
Sin antecedentes previos de importancia.

Enfermedad actual:

Comienza aproximadamente una semana antes del ingreso con lesiones vesículo - eritematosas en la zona vulvar acompañadas de prurito. Consulta a un Médico quien diagnostica Herpes genital e inicia tratamiento con Acyclovir por vía oral y tópica.

Al segundo día de iniciado dicho tratamiento presenta un síndrome febril (temperatura de 38 grados), agregándose cefalea holocraneana de intensidad 10/10 con fotofobia, fonofobia y estado nauseoso.

Posteriormente la fiebre cede con analgésicos no esteroides. A las 48 hs de comenzar con dichos síntomas, dado la persistencia de la cefalea con iguales características y en ausencia de fiebre, consulta a nuestro Hospital donde es evaluada por guardia, decidiéndose su internación para estudio y tratamiento

Examen físico: .

• Paciente lúcida.
• Comprende órdenes a tres pasos.
• Pupilas isocóricas reactivas.
• MOE: conservados.
• CVPC: conservados.
• FO: papila de bordes netos, sin hemorragias.
• Sin asimetría facial.
• Buena motilidad lingual y elevación velopalatina.
• Sin signos de déficit motor.
• ROT normoactivos en los cuatro miembros.
• Respuesta plantar flexora bilateral.
• Clonus y Hoffman negativos.
• Sensibilidad conservada.
• Taxia conservada.
• Cefalea holocraneana intensidad 10/10.
• Limitación leve en la flexión cefálica.
• Fotofobia +.
• Nauseas +.
• Raquialgia +.

Impresión diagnóstica:

Se interpreta como un Síndrome meníngeo y un Síndrome febril y dadas las características del cuadro clínico descartar en primer lugar compromiso infeccioso del SNC (viral o bacteriano).

EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

• TAC de cerebro con y sin contraste: se informa normal.
• Rx de tórax: normal.
• Laboratorio:
  

  LCR:	aspecto hemorrágico, líquido turbio , postcentrifugado: límpido, incolo- ro con botón hemático. Glucosa 0,39 g % Glucemia 1,00 g % Cloruros 113 mEq / l Proteínas 108 mEq / l Cetonas negativo Hemoglobina ++++ Hematíes 6680 / mm conservados Leucocitos 600 / mm, predominioMMN HIV negativo VDRL negativo
  PCR para HSV I y II negativa Cultivo de LCR negativo Hto 32% GB 6400 (Eo 0%, Bas 0%, NNS 1%, NS 65%, L 34%, M 1% ) TP 65% KPTT 43 seg.
  Na 146 mEq/ K 3,8 mEq/l K 3,8 mEq/l Cl 108 mEq/l Urea 022 g% Eritro 15 mm	Bb 060 mg% Col 155 mg% Fal 17 mUI GOT 26 mUI GPT 29 mUI	Proteínas totales 7,15 Albúmina 4,05 Alfa 1 glob 0,24 Alfa 2 glob 0,79 Beta glob 0,79 Gama glob 1,29
  Sed: c ep planas 2-3, hematíes 3-4, leucocitos 2-4, mucus reg cantidad.

Inicia tratamiento con Acyclovir EV y tópico. Cumple esquema EV durante 14 días. La evolución es favorable, presentando como únicos síntomas luego del tratamiento una cefalea de intensidad moderada y raquialgia cervical.

LCR EN INFECCIONES DEL SNC POR HSV

• Presión de apertura aumentada.
• Pleocitosis linfocítica de 5-500 cél/mm.
• Hematíes o xantocromía.
• Leve a moderada elevación de la concentración de proteínas.
• Normal o moderado descenso de la concentración de glucosa.
• Cultivos negativos.
• Gold standard es la detección del ADN del HSV por PCR en LCR.
• Sensibilidad del 98 %.
• Especificidad 94 %.

DIAGNOSTICO POR PCR.

Manejo del material para PCR.

• Al menos 1 ml de LCR
• Muestra enviada a temperatura ambiente o guardada a --20 grados

*PCR puede ser negativo en las primeras 24-48 hs de iniciada la sintomatología.

*Si la primera PCR es negativa pero la sospecha clínica es alta, debe ser obtenida una segunda muestra para excluir un falso negativo inicial.

*Componentes de la porfirina derivados de la degradación del Hemo en los eritrocitos pueden ocasionar falsos negativos en los resultados de PCR. Precaución en la detección de PCR en líq sanguinolento.

*La incidencia de falsos negativos depende de la calidad del laboratorio.

*Al final del tratamiento o en el momento indicado por el curso clínico un LCR adicional debe ser obtenido para PCR.

*Los niveles de PCR más altos se encuentran en el día 5-6 de terapéutica con Acyclovir y luego declinan y nunca son detectados luego de 30 días.

*El diagnóstico se confirma aislando el HSV o por la detección del antígeno del tejido cerebral, o por la demostración de la producción de anticuerpos intratecales.

*El LCR luego del tratamiento es generalmente negativo para PCR, si permaneciera positivo luego de 2 a 3 semanas de tratamiento, el Acyclovir debe ser continuado hasta esperar mejoría clínica.

*No se ha informado la existencia de resistencia del HSV al Acyclovir como causa de falla en el tratamiento en pacientes inmunocompetentes.

*Se debe recolectar material de LCR y plasmático para determinar la síntesis intratecal de anticuerpos contra HSV. Los títulos de Ac Ig G aumentan durante las primeras 2 a 4 sem de la infección. Los Ac no aparecen en LCR hasta aproximadamente 8 a 12 días después de instalada la infección. Los Ac son útiles en pacientes con una PCR débilmente positiva. Si tiene Ac positivos se debe continuar Acyclovir durante 8 a 10 días. Si no se detectan Ac el Acyclovir puede ser discontinuado.

*Tratamiento recomendado es 2 a 3 semanas EV de Acyclovir a una dosis de 10 mg/ kg / 8 hs.

*La PCR se debe realizar cuando se completan 10 a 14 días de tto con Acyclorir y los pacientes que todavía tienen HSV detectables deben recibir un periodo adicional de tto.

FAMILIA HERPESVIRIDAE

Incluye:

Citomegalovirus
Virus de Epstein Barr
Herpes Simplex tipo I
Herpes Simplex tipo II

Todos son partículas grandes compuestas por:

Envoltura externa trilaminar
Nucleocápside: contiene el ADN viral de doble cadena Core

Son virus frágiles que no sobreviven mucho tiempo en el medio ambiente, requiriendo la transmisión la inoculación de un paciente infectado a uno no infectado (contacto directo).

Los sitios suceptibles son la mucosa oral,ocular,genital o anal, vías respiratorias y torrente circulatorio.
La probabilidad de transmisión depende de la carga viral.
Los herpesvirus inducen una patología de tres formas:

• destrucción directa de tejidos
• provocación de respuestas inmunopatológicas
• facilitación de transformación neoplásica

HERPES SIMPLEX

La incidencia de infección por herpes simplex se encuentra en relación inversa con la condición socioeconomica.

Luego de ingresar al sitio cutaneo el virus se replica produciendo lisis de las células infectadas y la estimulación de una respuesta inflamatoria (formación de una vesícula) . Luego de la infeccion primaria el HSV puede establecerse latente en ganglios de nervios sensitivos por desplazamiento a traves de vías nerviosas sensitivas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

HSV constituyen el 1 a 3 % de casos de Meningitis aséptica.
HSV-1 produce más frecuentemente encefalitis.
HSV-2 produce más frecuentemente meningitis

• Gingivoestomatitis.
• Faringitis.
• Estomatitis.
• Conjuntivitis.
• Vesículas y ulceraciones genitales.

Síntomas de meningitis aparecen durante la infección primaria genital seguida a la exposición al HSV-2. La frecuencia de afección es de un 36 % en mujeres, y de un 11 % hombres. Lesiones genitales preceden a la meningitis en promedio una semana (7,5 +6 días) pudiendo ser desde unos pocos días hasta 3 semanas. La infección genital recurrente es el mayor reservorio para la transmisión del HSV 2. Puede ser sintomática o asintomática. La frecuencia de recurrencias es mayor en hombres. Signos y síntomas de meningitis se desarrollan en 2-3 días.

PATOGENESIS.

Infección primaria: Herpes genital, el virus permanece latente en el ganglio de la raíz dorsal sacra. Reactivación de la latencia es responsable del herpes genital recurrente. Lesión mediada por muerte celular y por inflamación.

TRATAMIENTO.

En ausencia de tratamiento mortalidad excede al 70 %. Primer antiviral que mostró eficacia : Vidarabina. Reduce la mortalidad a un 44%. Acyclovir reduce la mortalidad a un 19 % en 6 meses. Forma activa derivado trifosfato. Fosforilación inicial es catalizada por la enzima kinasa timidina que ocurre solamente en las células infectadas por HSV. La droga activa inhibe la polimerasa HSV DNA, que es la enzima que replica el DNA del HSV en la célula infectada. Acyclovir es útil contra HSV, EBV, VZV. Dosis recomendada 10 mg / kg/ cada 8 hs EV por un mínimo de 14 días. En inmunocomprometidos se sugiere tto de 21 días. Administrar en 1 hora.

Toxidad:

aumento de la urea (mayor 50 mg/ dl)
Trombocitopenia (100.000 / mm)
Aumento de la GOT ( mayor de 250 IU/ dl)
Bb total ( mayor de 3 mg/dl)
Toxicidad neurológica: temblores, ataxia, crisis.

COMPLICACIONES (Ocurren en el 60 % de los pacientes).

• Meningitis recurrente ( 20 % )
• Retención urinaria ( 15 % )
• Disestesias lumbosacras o parestesias ( 15 % )
• Neuralgia ( 10 % )
• Debilidad motora o paraparesia (10 %)
• Encefalitis de tronco.
  Cuando involucra a mesencéfalo :
       parálisis de la mirada vertical y anisocoria.
       Formación reticular paramediana pontina: parálisis mirada lateral.
       Núcleo del V par: parestesias y debilidad de músc.mastic.
       Núcleo del VII, VIII : parálisi facial, nistagmus, disartria
       Núcleo del IX XII : disfagia, ausencia de reflejo nauseoso, paresia      cuerda vocal paresia lingual.
       Tracto corticoespinal: debilidad, hiperreflexia, Babinski.
  
• Mielitis.
  Asociada a: SIDA- CMV- Neoplasias- DBT.
  Paraparesia. Parestesias. Dolor MI. Trast. urinarios.
  Fiebre. Cefalea. Escalofríos.
  Paraparesia fláccida , ROT disminuidos, Babinski, distensión vesical.
  LCR: pleocitosis ( PMN o linfocitos 10.000, prot elevadas 250-1000, gluc. Normal o disminuida)
  RMN: aumento de señal en T2.
  Diagnóstico definitivo: Ag HSV por inmunocitoquímica o PCR .
  Tratamiento: Acyclovir. No hay informes de terapéutica exitosa.