Paciente de 64 años de edad, sexo masculino.

Antecedentes personales:

Tabaquismo
TEC sin pérdida de conciencia el 19/ 02/1999
DBT Tipo II diagnosticada en Febrero de 1999

Paciente que consulta el 09/06/99 al comenzar los primeros dias de Marzo con trastornos en la marcha manifestada por inestabilidad multidireccional que progresa hasta imposibilitar la bipedestación en un mes y medio. En los 20 dias previos a la consulta presenta trastornos progresivos en la articulación de la palabra, voz hipofónica, desorientación témporo-espacial y episodios dudosos de alucinaciones visuales.

Fue evaluado hasta la fecha por distintos especialistas que solicitaron los siguientes estudios:

• TAC de cerebro simple sin evedencia de lesiones estructurales ni de alteraciones densitometricas intra ni extraparenquimatosas.
• Electromiograma de los cuatro miembros que informa polineuropatía axonal difusa.
• Laboratorio normal.

Examen neurológico de ingreso:

• Paciente vigil. Parcialmente conectado con el medio.
• Desorientación témporo-espacial.
• Flujo verbal espontáneo disminuído.
• Palabra disártrica con voz hipofónica.
• Nominación y repetición conservadas.
• Comprensión de ordenes a 1- 2 pasos con latencias y perseveración. Praxia conservada.
• MMSI: 7/30
• Reflejos arcaicos presentes.
• Limitación en ambas miradas extremas horizontales y vertical ascendente.
• ROT: Abolidos en MMII.
• Respuesta plantar extensora bilateral.
• Taxia apendicular:
       Dismetría en los cuatro miembros.
       Disdiadococinesia bilateral.
• Taxia axial:
        Imposibilidad de incorporarse por la intensa retropulsión.
        Aumento de la base de sustentación.
• Mioclonías axiales y apendiculares en los cuatro miembros, espontáneas y desencadenadas con la postura y la acción.

El paciente evoluciona desfavorablemente en forma progresiva presentando a las pocas semanas un cuadro de mutismo akinético con desviación tónica de la mirada conjugada ascendente y a izquierda y paratonía en los cuatro miembros. Obito el 04/08/99.

Estudios realizados:

• LCR (18/05/99): Xantocrómico. Proteínas 118 mg%. Glucosa 0.97 gr/lt (Glucemia1,92 gr/lt). Leucocitos 5/mm3 85% MMN. Cloruros 118 mE/lt.
• LCR (30/06/99): Aspecto límpido. Proteínas 107 mg%. Glucosa 1,10gr/lt (Glucemia 2,63 gr/lt). Leucocitos 8/mm3 95% MMN.
• Hormonas tiroideas: Dentro de valores normales.
• Colagenograma: Dentro de valores normales.
• Complemento: Dentro de valores normales.
• Ac. Fólico y Vit. B12: Dentro de valores normales.
• PPD (+).
• ADA (-).
• PCR P/TBC: Negativo.
• VDRL negativo. HIV negativo.
• HUDDLESON en LCR: negativo.
• TAC de cerebro simple: Signos de atrofia cerebral acorde a la edad del paciente.
• RMN de encéfalo con y sin gadolinio: Leve aumento de señal en pulsos de T2 en el cuerpo estriado y la sustancia gris periacueductal.
• EEG( 07/07/99): Sobre un trazado con leve desorganización difusa bilateral se observan salvas delta en áreas anteriores (fronto-temporales) bilaterales, mas a izquierda.
• SPECT cerebral que informó hipocaptación en el lóbulo temporal izquierdo en su sector medial y basal.

ENFERMEDADES POR PRIONES

Agente etiológico: Prion (PrPsc o PrPres)

• Ausencia de ADN o ARN
• Proteína ampliamente expresada en el SNC con estructura Alfa -helicoidal.
• Cambio conformacional a beta-plegada proteasa resistente "Amiloidosis transmisible"
• Enfermedad degenerativa de SNC por depósito

ENFERMEDADES EN EL HOMBRE

• Enfermedad de Creutzfekdt-Jakob (CJD)
  -Esporádica
  -Hereditaria
  -Iatrogénica
  -Transmisible
• Enfermedad de Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS)
  -Hereditaria
• Insomnio Fatal Familiar (FFI)
  -Hereditaria
• Kuru
  -Transmisible
• Demencia por priones sin anatomía patológica característica
• Demencia con paraparesia espástica

ENFERMEDADES EN LOS ANIMALES

• Scrapie
• Encefalopatía transmisible del visón
• Enfermedad emanciante crónica del ciervo, mula y del alce
• Encefalopatía espongiforme bovina (BSE; Enfermedad de la vaca loca)

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB

• Tipo Esporádico: incidencia mundial de 1/1.000.000 hab./año
• Tipo Hereditario (10 al 15%) Autosómico dominante
• Enfermedad rápidamente progresiva: 50% de mortalidad a los 6 m de inicio de la enfermedad 75% al año
• Deterioro cognitivo subagudo. Demencia cortical
• Trastornos del movimiento Cuadro Parkinsoniano
  -Bradicinesia
  -Rigidez Mioclonías
• Ataxia cerebelosa
• Signos piramidales
• Mutismo acinético
• La muerte se produce por complicaciones infecciosas en la mayoría de los casos

Variante de Creutzfeldt-Jakob

-10% de los casos
-Se presenta inicialmente con un sindrome cerebeloso

Sindrome de Heidenhain

Se presenta con cegera cortical tempranamente por afectación de la corteza occipital.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1. Demencia rápidamente progresiva
   
   
2. A Manifestaciones piramidales o extrapiramidales
   B Trastornos cerebelosos o de la visión
   C Mioclono
   D Mutismo acinético
   
   
3. A Hallazgos EEG típicos (ondas trifásicas periódicas)
   B 14-3-3 presente en LCR

DEFINITIVO: Confirmación anatomopatológica
PROBABLE: I + 2 criterios de II + III A o III B
POSIBLE: I + 2 criterios de II + evolución < a 2 años

METODOS DIAGNÓSTICOS

• ANATOMÍA PATOLÓGICA
  Cambios espongiformes en la sustancia gris (Corteza y GB).
  Gliosis.
  Placas de proteína amiloide (abundantes en GSS).
  
  
• TRANSMISIBILIDAD
  Inoculación de tejido cerebral a animales de experimentación.
  
  
• NEUROIMÁGENES
  TC de cerebro: Cambios atróficos en estadíos avanzados.
  RMN: Señales hiperintensas de GB en T2.
  
  
• EEG
  Inicialmente patrón de ondas lentas inespecífico.
  Ondas trifásicas periódicas características a medida que progresa la enfermedad.
  75 al 90% de los pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad muestran este modelo electroencefalográfico.
  No patognomónicas: Pueden verse en encefalopatías metabólicas o tóxicas.
  
  
• LCR
  80% de los pacientes presentan LCR normal.
  20% leve a moderada hiperproteinorraquia.
  Sin evidencia de reacción inflamatoria.
  
  Fraccion proteica anormal: Detección por radioinmunoensayo de 14-3-3 como marcador de enfermedad.
  Elevación de Enolasa Neuronal Específica (NSE) en LCR.
  Detección de proteínas gliales tales como S-100 y Tau.
  
  
• PET Y SPECT
  Areas de hipometabolismo cortical que pueden preceder los cambios degenerativos en RMN.
  La perfusión cerebral puede estar reducida globalmente en la corteza o presentar únicamente areas de hipoperfusión localizadas uni o bilateralmente.
  Imágenes inespecíficas no diferenciables de lesiones vasculares cerebrales.

CREUTZFELDT JACOB

• INCIDENCIA : 0.5 A 0.8 CASOS POR CADA 1.000.000 HAB. POR AÑO.
• INCUBACIÓN : 10 A 30 AÑOS
• RANGO ETARIO : SEXTA DÉCADA DE LA VIDA (50 A 75 años).
• MORTALIDAD : 90% EN MENOS DE UN AÑO.
• FORMAS : ESPORÁDICA O AUTOSÓMICA DOMINANTE.
• CLÍNICA :
  - DEMENCIA SUBAGUDA ( 4 A 8 MESES)
  - MIOCLONÍAS
  - ATAXIA
  - TRANSTORNOS VISUALES
• EVOLUCIÓN :
  - DETERIORO INTELECTUAL LENTO SEGUIDO POR UN RÁPIDO DESCENSO.
  - DETERIORO LENTO Y PROGRESIVO.
  - DETERIORO RÁPIDO EN POCOS MESES, SEGUIDO DE UNA LENTA PROGRESIÓN TERMINAL
• EEG : COMPLEJOS PERIODICOS DE PUNTA - ONDA.
• LCR: NORMAL.
• BIOPSIA CEREBRAL: DEGENERACION ESPONGIFORME CON PERDIDA NEURONAL.DETECCION DE PRIONES POR INMUNOHISTOQUIMICA.

Dra. Analía Taratuto:
En la biopsia cerebral ya con hematoxilina y eosina (H y E) se evidencia una alteración del neuropilo con vacuolas redondeadas de 10 a 35 mm algunas incluso confluentes. El grado de pérdida neuronal no es muy severo, pero se detecta una hiperplasia astroglial muy notoria., viéndose abundantes astrocitos. En el tejido enviado se investigó proteína Tau y b amiloide dado que pueden éstas estar presentes en la mutación 201 o en el Alzehimer. Al realizar marcación para priones, resultó francamente positivo, siendo entonces el diagnóstico definitivo el de enfermedad de Creutzfeld Jacob.

En el 96 apareció la variante atípica en el Reino Unido.
En humanos existen diversas enfermedades priónicas:

• Esporádicas: es la más frecuente, resultando el 85% de los casos. Tiene una incidencia anual de 1 en 1 millón. No es por contaminación por un prión anormal sino por un plegamiento proteico anómalo.
• Familiar: Mutación del gen del cromosoma 20 que codifica entonces la proteína prionica.
• Gerstmann-Straussler-Scheinker: Es familiar, se han reportado casos en Indiana y es por mutación.
• Insomnio fatal familiar: Fue descripto más recientemente
• Kuru: La infección se produce por canibalismo. La incubación es de 4 a 40 años.
• Iatrogénico: Se produce por injerto de duramadre o STH.

El Kuru fue descripto por Gay Loussac quien analizó los cerebros de los pacientes y encontró que los cambios eran semejantes a los del Scrapie.

En animales hay también encefalopatías espongiformes:

• Scrapie: ya conocido desde hace 25 años, en áreas endémicas como Islandia.
• Epidemia bovina en los 80 por ingesta de comida contaminada
• Aparecen casos en felinos y en animales de zoologico (también por comida contaminada).
• Otra patología descripta es el Wasting sindrome del venado.

La proteina PrPc es una proteina celular normal cuya función está en la sinapsis, es digerible por proteasas y soluble. La PrPsc es la variante anormal que resulta resistente a proteasas y detergentes. El prión es una partícula con un cambio post traslacional con una conformación b helicoidal. Al plegarse de forma anómala obliga a la proteina normal a plegarse patológicamente. Estas proteínas se acumulan en grupos. El locus de esta mutación se encuentra en el cromosoma 20 aunque existen distintas variables.

En la Argentina existe un comité de vigilancia. Hasta 1979 se habían reportado 9 casos. Actualmente hay 34 casos definidos, con un rango entre 38 y 76 años con una media de 56,9. La sobrevida media es de 7,2 meses. Se han encontrado casos familiares en el codón 200, la mayoría chilenos.