Se recomienda nombrarlas como DEMENCIA TIPO LEWY BODIES, porque hasta el momento no se conoce el rol de estos hallazgos.

• La actividad colinérgica neocortical está disminuida = enzimas colina acetiltransferasa y acetilcolinesterasa.

• Alteraciones en monoaminas, metabolitos, transportadores o receptores dopaminérgicos, responsables de la rta. a los neurolépticos.

• Alteraciones presinápticas en la concentración de dopamina y su turnover, y en los sitios de unión postsinápticos, en cuanto a densidad de receptores D2.

• La distribución de la escasa dopamina en L.B sería difusa, mientras que es más caudal en el parkinson,

• La expresión de receptores D2 en L.B sería menor y más rostral que en el parkinson, tal vez estos hallazgos explicarían la escasa respuesta a la L-dopa y la alta sensibilidad a los neurolépticos,

• Poder usar diferentes ligandos de receptores dopaminérgicos in vivo, para diferenciar estas entidades junto con criterios clínicos.

(M. Piggott, Brain ,1999).

DEMENCIAS FRONTO TEMPORALES

3ra. causa más común de demencia, luego de Lewy Body.

Son entidades con degeneración progresiva de los lóbulos frontales y temporales simétrica o asimétrica (DCB),

Cursan con demencia, parkinsonismo y/o amiotrofia

Se encuentran: demencia de Pick (1892), atrofia lobar, demencia de tipo frontal, gliosis subcortical progresiva, degeneración córtico basal, parálisis supranuclear progresiva, afasia progresiva primaria, demencia semántica, demencia sin histología específica y demencia fronto temporal.

NEUROPATOLOGÍA: atrofia cortical y pérdida de neuronas piramidales en la capa III y menos en la IV, estado espongiforme y leve astrocitosis en las capas I y III, con pérdida de mielina.
Inclusiones citoplasmáticas de Pick y neuronas grandes.

Entre el 50% tienen antecedentes fliares.

Autosómica dominante.

Alteraciones en cromosomas: 17 y 3,

Presencia de abundante depósito de proteína TAU , conforman las actuales y tan estudiadas TAUPATÍAS FAMILIARES.

Existen Criterios diagnósticos estandarizados para su diagnóstico.

1. trastornos del comportamiento
2. síntomas psiquiátricos
3. afasia
4. alteración de la función ejecutiva
5. orientación espacial y praxias conservadas
6. parkinsonismo
7. signos de liberación piramidal
8. trastornos óculomotores.

Ateneo sobre demencias con compromiso motor: Se presentan 4 casos clínicos......
Son entidades frecuentes de ver en un centro neurológico.

Comparten similitudes:

como la edad de comienzo,

la presencia de deterioro cognitivo con manifestaciones motoras

alteraciones estructurales y bioquímicas.

Pero tienen claras diferencias sobre:

La evolutividad:
          inicio con demencia ------ progresión a signos motores
          inicio con signos motores------ progersión a demencia,

El perfil cognitivo: cortical, fronto-subcortical o mixto,

La presencia de un cuadro parkinsoniano típico o atípico,

El perfil de rta. a la medicación: tanto con l-dopa como con neurolépticos,

Alteraciones estáticas (en RMN) Y dinámicas (en PET/SPECT).,

Y cambios estructurales y funcionales.

El primer caso clínico representa un paciente con sme parkinsoniano típico que evoluciona hacia demencia. Los trastornos del comportamiento son comunes de ver en parkinsonianos de más de 10 años de evolución.. El riesgo de demencia en parkinson es de casi el doble comparado con sujetos de igual edad sin parkinson ( Marder, 1994).

Existen factores de riesgo identificados para el desarrollo de demencia, tales como:

• edad
• bajo nivel de escolaridad (Glatt and Koller, 1991)
• déficit motor severo (UPDRS III >20, G. Koller,1994) o UPDRS > 24 (Marder, 1990), tema controvertido que discutiremos más adelante...
• baja fluencia verbal, característica de la fase preclínica de demencia en parkinson (Jacobs, 1995),

En contraste, la duración de la enfermedad, el tiempo de tratamiento con l-dopa y la APOE4 no son predictores de demencia ( B. Dubois, 1999).

La demencia en parkinson puede se difícil de reconocer:

• por utilizar el Mini Mental Test como única evaluación en consultorio,
• por la existencia de depresión, que puede disminuir el rendimiento cognitivo,
• porque los criterios diagnósticos de demencia del DSM IV se adaptan bien a la demencia tipo Alzheimer, pero no a la demencia en parkinson, en donde el déficit motor severo per sé, compromete la autonomía del paciente, tanto en off como en on:
• en estado motor OFF: la severa acinesia puede manifestarse con lentitud psíquica, hipofonía y ansiedad extrema,
• en estado motor ON: la atención puede verse alterada por las disquinesias incontrolables, teniendo en cuenta que son pacientes con años de evolución de la enfermedad y de tratamiento con l-dopa, con mayor riesgo a fluctuaciones motoras.
• Los anticolinérgicos: es importante tener en cuenta que los pacientes est´en recibiendo esta medicación al momento de realizar una evaluación neuropsicológica. Sabemos que existe pérdida neuronal en el núcleo Basal de Meynert en pacientes dementes con parkinson.(Whitehouse, 1983), casi tan severa como en pacientes con Alzheimer. Hay una reducción de >50% de la actividad enzimática de la colina acetiltransferasa en el núcleo de Meynert y en todas sus áreas corticales estudiadas. (Dubois, 1985). Esta deficiencia se observa también, menos extensa, en pacientes no dementes y puede ser la causa de la vulnerabilidad cognitiva al bloque de recptores muscarínicos. Además, los anticolinérgicos pueden no sólo inducir cambios transitorios sino permanentes en la esfera cognitiva, sobre todo en áreas frontales con trihexifenidilo 10mg/día.... Dubois,1990).

No se recomienda administrar esta medicación en pacientes añosos y más aún en los que se sospecha deterioro cognitivo.

Porque de rutina debieran realizarse test neuropsicológicos para evaluar funciones ejecutivas, tales como: formación de conceptos, resolución de problemas y aptitudes y elaboración de estrategias.

La demencia en parkinson se caracteriza por un sme. Disejecutivo,que debe se evaluado por test específicos del lóbulo frontal:

• Test de secuencias manuales
• Test de programas alternantes
• Test de programas recíprocos
• Test de imitación de una secuencia rítmica
• Test de fluencia verbal
• Stroop test
• Wisconsin Card Sorting Test
• Mattis DRS
• Trail Making Test

La pérdida de memoria marca un perfil subcortical, el paciente no sabe como usar lo que está almacenado en la memoria, porque el registro, el almacenamiento y la consolidación están preservadas; producto de la disfunción del lóbulo frontal en la activación del proceso de memoria.

El caso 2 muestra la progresión típica de un paciente con enfermedad de Alzheimer, caracterizado por un deterioro cognitivo de tipo cortical.

En la enfermedad de Alzheimer existen alteraciones estructurales:

• proteínas: TAU/ MAP2 que se fosforilan anormalmente, dando degeneración neurofrilar,
• cromosómicas: en el brazo largo del c. 21, en donde se encontraría el gen que codificaría la proteína precursora de amiloide, que generaría un B-Amiloide insoluble depositándose en forma de placas seniles.
• la presencia de APOE4.

Además hay alteraciones neuroquímicas:

• disfunción colinérgica con pérdida de células del núcleo basal de Meynert (relacionada con el sme. De desconexión córtico-subcortical, dando el cuadro hipomnésico severo),
• disfunción de aminas: noradrenalina, adrenalina, dopamina, serotonina,etc.., relacionado con el trastorno conductual).
• disfunción del glutamato y neuropéptidos: somatostatina, vasopresina, oxitocina, neuropéptido Y, galanina, etc.., relacionado con la desconexión córtico-cortical y el sme. Afaso-apraxo-agnósico. (Koo,1995).

En base a esto surgen dos interrogantes:

1. La demencia en parkinson es la superposición del Alzheimer?

hay una alta frecuencia de cambios tipo Alzheimer en el cortex cerebral en parkinsonianos. (Paulus,1993),

hay altos niveles de proteínas TAU anormales en cortezas temporal y prefrontal de pacientes parkinsonianos dementes. (Vermersch, 1994),

se vió hipoperfusión posterior en Spect en pacientes con parkinson demencia (Spampinato, 1993).

Existen smes. Demenciales posteriores tipo Alzheimer en parkinsonianos (Wallin,1999).

2. Los cambios del alzheimer intervienen en la patogénesis de la demencia en parkinson?

El caso n°3 muestra la progresión de un paciente con diagnóstico de demencia por cuerpos de Lewy,

Aquí, los síntomas psiquiátricos iniciales se presentan en el 72% y el parkinsonismo en el 24% de los pacientes; mientras que en el parkinson sólo un 6% se presenta con manifestaciones psiquiátricas, y el compromiso motor de inicio ocurre en el 94% de los pacientes.

Existen un consenso clínico-patológico para el diagnóstico de demencia por cuerpos de Lewy.( Neurology 1996:47:1113-1124), sin embargo actualmente siguen existiendo muchísimos casos sudiagnosticados.

Debemos tener en cuenta que:

A favor de parkinson con demencia:

historia de parkinson típica con buena respuesta a la L-dopa,

la demencia es un fenómeno secundario,

la demencia, como fue mencionada, es de tipo frontosubcortical : sme. Disejecutivo+seudoamnesia.

A favor de demencia pos cuerpos de Lewy:

demencia precoz,

alucinaciones visuales precoces,

fluctuación del déficit cognitivo,,

perfil neuropsicológico cortical, subcortical o mixto,

sme. Parkinsoniano menos característico y con escasa rta. a la L-dopa,

Hipersensibilidad a los neurolépticos.

Conocer estas diferencias es importante para realizar un diagnóstico precoz con el fin de no utilizar neurolépticos y comenzar con drogas inhibidoras de colinesterasa. Este concepto está avalado por alteraciones neuroquímicas:

• la actividad colinérgica neocortical está disminuída ( a nivel de las enzimas colina acetiltransferasa y acetilcolinesterasa),

• existen alteraciones presinápticas en la concentración de dopamina y su turnover (distribución difusa en Lewy body y más caudal en parkinson) como también en los sitios de unión postsinápticos, en cuanto a densidad de receptores D2 ( la expresión de D2 sería menor y más rostral en Lewy body, que en el parkinson). Tal vez éstos hallazgos explicarían la escasa rta. a la l-dopa y la alta sensibilidad a los neurolépticos. Recientemente, Piggott y colaboradores postulan en base a sus hallazgos, poder utilizar in vivo, ligandos de receptores dopaminérgicos para diferenciar estas entidades junto a criterios clínicos... (1999).

Los cambios morfológicos encontrados en el cerebro de pacientes con demencia por cuerpos de lewy son:

• cuerpos de lewy en tronco y corteza,
• placas seniles tipo alzheimer,
• neurofilamentos,
• pérdida neuronal en sustancia nigra, locus coeruleus, núcleo basal de meynert,
• microvacuolas y pérdida sináptica,
• cambios espongiformes.

Los cuerpos de Lewy son inclusiones eosinófilas intraneuronales, previamente identificados en núcleos subcorticales, como uno de los marcadores del parkinson idiopático. Se identifican con HE e inmunocitoquímica antiubicuitina. Están en tronco, núcleos subcorticales, corteza límbica y neocorteza ( temporal> frontal=parietal).

Los cambios tipo alzheimer mencionados, se encuentran en casos de demencia con cuerpos de lewy corticales, pero con menor proporción de TAU anormal que en alzheimer. Las placas seniles pueden ser de 3 tipos:

• difusas
• positivas para TAU
• negativas para TAU y positivas para ubicuitina,

Por eso en base a estos hallazgos, que dificultan aún más la comprensión fisiopatogénica de las diferentes demencias, hay autores que hablan de:

• Lewy Body variante de Alzheimer
• Alzheimer con cambios parkinsonianos
• demencia asociada a Lewy body cortical
• demencia difusa por Lewy body
• demencia senil de tipo Lewy body,

Se recomienda nombrarlas como demencia tipo L.body, porque hasta el momento no se conoce el rol de estos hallazgos.

El caso clínico n°4 muestra la evolución de un paciente con demencia de tipo fronto temporal, que comienza con trastornos anímicos, conductuales con cambio de personalidad y progresión hacia un sme. Rígidoacinético.

La demencia frontotemporal es la 3 causa más común de demencia, luego de la demencia por cuerpos de Lewy.

Son entidades con degeneración progresiva de los lóbulos frontales y / temporales,asimétrica o simétrica.

Cursan con demencia/parkinsonismo y/o amiotrofia.

Se encuentran: la demencia de Pick (1982), la atrofia lobar, la demencia de tipo frontal, gliosis subcortical progresiva, la degeneración córtico basal, la parálisis supranuclear progresiva, afasian progresiva primaria, demencia semántica, la demencia sin histología específica y la demencia frontotemporal.

Los cambios neuropatológicos encontrados son atrofia cortical y pérdida de neuronas piramidales de la capa III, y menos de la IV, estado espongiforme y leve astrocitosis en las capas I Yiii, con pérdida de mielina. Las inclusiones citoplasmáticas de Pick y las neuronas grandes son características de la demencia descripta por Pick en 1892.

El 50% de los pacientes tiene antecedentes familiares, con una herencia autosómica dominante y con alteraciones encontradas en los cromosomas 17 y 3.

La presencia de abundante depósito de proteína Tau , conforman las actuales y tan estudiadas Taupatías familiares.

Existen un consenso para el diagnóstico clínico de estas entidades (Neurology, 1998:51.1546-1554), que podría simplificarse de la siguiente manera:

1. trastornos del comportamiento
2. síntomas psiquiátricos
3. afasia
4. alteración de la función ejecutiva
5. orientación espacial y praxias conservadas
6. parkinsonismo
7. trastornos óculomotores
8. signos de liberación frontal
9. amiotrofia

En el siguiente gráfico observamos las diferencias más significativas entre parkinson-demencia, demencias de tipo frontotemporal( PSP, DCB y FTD), demencia por cuerpos de Lewy y Alzheimer y su evolución final hacia alteraciones cognitivas y sme. Acinétorígido...

Para concluir con el análisis de las demencias, es importante recordar que en los países en desarrollo la demencia es la cuarta causa más frecuente de enfermedad en mayores de 65 años (Bergen,1997) y que la prevalencia de la demencia aumenta con la edad. Latinoamérica está enfrentando en las últimas décadas un marcado proceso de envejecimiento poblacional.

En Argentina, entre 1960 y 1989 la población general creció un 39%, pero el segmento de menores de 25 creció sólo un 13%, mientras que los mayores de 65 alcanzaron un incremento del 89%. Sin embargo, la cifra más alarmante fue el crecimiento de personas de 85 años:231% (INDEC, 1997), referido por el Dr, Arizaga en 1999, al hablar sobre demencias, costos e impacto social.

Este envejecimiento poblacional creará la necesidad de diseñar políticas para patologías prevalentes del adulto mayor, por lo tanto se estima que la demencia aumentará en cifras significativas, impactando sobre los costos y sistemas de salud.

Se insiste por lo tanto en el diagnóstico precoz como medida de prevención y ahorro, detectar el deterioro cognitivo mínimo como grupo de riesgo para la demencia ,del olvido benigno asociado a la edad e instaurar un tratamiento específico, con el fin de enlentecer el proceso degenerativo programado.