Paciente de 62 años de edad con antecedentes de DBT de 8 años de evolución, HTA, quien comienza hace 7 meses con debilidad MI manifestada por imposibilidad para subir escaleras que progresa hasta impedir la deambulación. Se encuentra postrado desde hace 2 meses. Posteriormente agrega debilidad en MS de un mes de evolución.

Medicación habitual:
Glibenclamida. Metformina. Atenolol+Clortalidona.

Examen neurológico:
FMS:
        extensión cefálica 5/5, flexión cefálica 3+/5, lateralización cefálica 5/5
        trapecios 5/5, bíceps D 3+/5 , bíceps I 3/5, tríceps 3/5 bilateral.
        flexoextensores del carpo 3/5 bilaterales. Interóseos 2/5
        lumbricales 3/5
Paraplejía fláccida.
ROT abolidos en 4 miembros.
Rta.plantar flexora bilateral.
Sin debilidad facial. Sin esfínteres.
Sensibilidad táctil protopática conservada, epicrítica abolida hasta raíz de MI.
Térmica abolida infrapatelar. Abatiestesia . Apalestesia.
Sin nivel medular.

Examen clínico:
Adenomegalias laterocervicales y supraclaviculares indoloras 2cm diámetro,
Enantema.
CVPC 25
Peak flow 180.

Laboratorio:
G 1.30g/% VSG 65 Prot: 7.60/alb 2.83/ alfa1 0.26/ alfa2 0.80/ beta 0.73 / gamma 2.98

LCR:
         cristal de roca.
         Proteínas: 152 mg%
         Leucocitos: 5 (100% monomorfos)
         GR: 28 (78% conservados)
         Glucorraquia: 0.84 g/l
         Cloruros: 119 mEq/l
         Cultivo: negativo.
         Citológico: escasas células linfoides maduras.

Proteinograma EF en suero y LCR: aumento de IgG en zona lenta. IgA ligeramente aumentada.

VDRL en LCR: negativo.

HIV en LCR y sangre: positivo

Hisopado fauces: negativo.

Biopsia ganglio: cultivo negativo.
                         AP: Sd. Linfadenopatía persistente estadío II

Actividad Espontanea Potenciales UM. Esfuerzo Máximo

FIB(fibrilaciones) ; OA(ondas agudas) ; FA(fasciculaciones) ; DES(descargas de alta frec.) ; DUR(duración) N(normal) ;D(disminuida) ; P(prolongada) ; POLI(polifásicos) ; U(unitaria) ; S(simple) ; I(intermedia) ; IF(interferenc)

ESTUDIOS DE CONDUCCION NERVIOSA

CONCLUSION

El electromiograma mostró la presencia de elementos neurogénicos periféricos en diversas áreas de los músculos explorados incluyendo la existencia de signos de denervación y ausencia de potenciales de unidad motora funcionantes en algunos de ellos.

La latencia sensitiva de los nervios mediano y cubital derechos no evocó potencial.

Por estimulación del nervio ciatico poplíteo externo derecho (al pedio) no evoco potencial evocado.

El resto de los nervios examinados mostraron latencias prolongadas.

COMENTARIO

Los hallazgos señalados son compatibles con la presencia de una polineuropatia sensitiva y motora severa a predominio axonal, que afecta los cuatro miembros.

CIDP

Edad media: 31-51 años.
Antecedente: 30%
Desarrollo lento: 12 a 24 meses.
Heterogénea: síntomas sensitivos y motores. 10-20% predominantemente motor o sensitivo.
Más del 90% debilidad severa, 17% incapacitados.Proximal y distal, a predominio de ésta última, simétrica.
Parestesias en pies y manos inicialmente en 64-82%.
Dolor es poco común 20%
Nervios craneanos se afectan en la minoría.
Disautonomía no es común ROT disminuídos o ausentes.
Déficit sensitivo.

LCR: aumento de proteínas (134-145 mg/dl), sin pleocitosis.
RMN: evidencia de mielopatía: hipertrofia y realce de raíz nervio cervical lumbosacro (desmielinización remielinización).
Asociaciones:
LES-Gamapatía monoclonal (macroglobulinemia,POEMS, mieloma osteosclerótico-de significado no determinado)-DBT-Enfermedad desmielinizante SNC-Adenoca.pancreático-Ca hepatocelular-Melanoma-Seminoma.

Tratamiento:
Corticoides: inicio de mejoría en 2 meses.
Plasmaféresis: mejoría en 2 días a 3 semanas. Recaen a 7-14 días, se requiere tratamiento inmunosupresor.
Ig: respuesta 60%. Mejoría rápida pero transitoria. Se puede usar en recaídas.
Ciclofosfamida: pulsos mensuales por 6 meses. Control hematológico.
Ciclosporina: en gamapatía monoclonal.
IF: alfa 2 A.

Curso: Recaídas 34-65%
             Monofásico: 44.9%.
             Progresivo 13%.
Mortalidad 3-6%.
A mayor pérdida axonal empeora el pronóstico. Factor que más influye en el outcome

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CIDP.1991

I Clínicos.

A - Mandatorios

1. Alteración progresiva o con recaídas sensitivo-motora, raramente sólo sensitiva o motora, de más de un nervio periférico desarrollado por al menos más de 2 meses.
2. Hipo o arreflexia. Involucra usualmente a los 4 miembros

B - Avalan

Predominio de pérdida de fibras largas sensitivas sobre pequeñas fibras sensitivas.
 

C - Exclusión:

1. Mutilación de manos o pies, retinitis pigmentosa, ictiosis, historia de exposición a drogas o tóxicos que causen neuropatía periférica, historia familiar de neuropatías periféricas hereditarias.
2. Nivel sensitivo
3. Alteraciones esfinterianas.

II-Estudios electrodiagnósticos.

A - Mandatorios

Estudios de conducción nerviosa incluyendo estudios de segmentos proximales donde el proceso predominante es la desmielinización.
Debe tener 3 de las siguientes:

1. Reducción en la VC en 2 ó más nervios motores.
2. Bloqueo de conducción parcial o dispersión temporal anormal en 1 ó más nervios motores.
3. Latencias distales prolongadas en 2 ó más nervios.
4. Ausencia de ondas F o latencias ondas F mínimamente prolongadas en 2 ó más nervios motores.

III-Estudio de LCR:

A - Mandatorios

Recuento celular menos de 10/mm3 si es HIV seronegativo o menos 50/mm3 si es seropositivo.
VDRL negativa.
 

B - Avalan

Proteínas elevadas.

IV-Hallazgos patología:

A - Mandatorios

Biopsia de nervio con evidencia de desmielinización y remielinización.
 

B - Avalan

1. Edema subperineural o endoneural
2. Infiltrado de células mononucleares
3. Formación de onion bulbs
4. Variación en el grado de desmielinización entre los fascículos.
    

C - Exclusión

Vasculitis, depósitos amiloide, inclusiones que indiquen adrenoleucodistrofia, etc.

Categorías diagnósticas:

DEFINITIVA: Clínica A y C, Electrodiagnóstica A, LCR A, y patología A y C

PROBABLE: Clínica A y C, Electrodiagnóstica A y LCR A

POSIBLE: Clínica A y C y Electrodiagnóstica A.

CIDP EN RELACIÓN A HIV

• CIDP tanto en asintomáticos como en seropositivos
  Clínica similar a no HIV
   
• LCR:
  En HIV sin neuropatía: ­ proteínas-­ células-­ bandas en 63%, sin correlación con el estadío. pleocitosis linfocítica 10-50 c/mm3, respuesta celular en HIV.
  
  El hallazgo de pleocitosis en CIDP o AIDP distingue HIV infectados de HIV negativos con líquido acelular.
  
  En pacientes no conocidos previamente como HIV positivos, demanda realizar test de Ac antiHIV.
  
  
• Patogénesis:
  No está definida.
  Mecanismos AI desarrollados por el virus (Ac antimielina).
  
  
• Tratamiento:
  Elección: Ig total 2 gr/kg en dosis dividida 2-5 días, seguido de dosis única 0.5 mg/kg en intervalos de 13 sem.
  
  Precaución corticoides y plasmaféresis.
  Se ha reportado mejoría espontánea.  

POLINEUROPATÍA SIMÉTRICA DISTAL.

Disestesias distales que comienzan en MI. Parestesias.
Debilidad muscular no es un síntoma prominente, aparece tardíamente.
ROT aquileano disminuído o ausente en relación al patelar.
Hipoestesia en guante o media.

EMG: degeneración simétrica y distal de axones motores y sensitivos. PA
n.sural ausentes.Puede haber denervación con reinervación distal.

Laboratorio:
Vit B12-Folato-VSG-Ac antinucleares-G-enz hepáticas- creatinina-tiroides-prot. EF.

LCR: no específico.

Biopsia nervio: degeneración axones mielínicos y amielínicos, inflamación mononuclear perivascular con macrófagos. Desmielinización.

Etiología:
Infección directa por HIV del n. periférico. Inclusiones virales.
Gp 120

• La carga viral plasmática es predictiva de la ocurrencia de neuropatía por HIV.
  • Citoquinas: FNT-IL1
  • Infección por CMV.
  • Deficiencia Vit B 12
  • Neurotoxinas:
        QT:Vincristina (Kaposi)
        Isoniazida.
        Talidomida.
    
         Zidovudine: no evidencia.
        ddI (didanosine) ddc (zalcitabine) d4t (stavudine) progresión rápida asociada al nucleósido.            

La ocurrencia de neuropatía tóxica es dosis dependiente, se beneficia con la suspensión.

El mecanismo patogénico es desconocido. In vitro disfunción mitocondrial.

Hidroxiurea.
3tc (amivudine) no es neurotóxica.

Tratamiento:

Evaluar costo beneficio si se reconoce neurotóxico.

Identificar y corregir alteración metabólica o nutricional.

Tratamiento sintomático.

AINES- analgésicos no opioides.

Antidepresivos. Amitriptilina
                            Desipramina

Anticonvulsivantes: CBZ-DFH-Gabapentin-Lamotrigina.

Antiarrítmicos: Lidocaína-Mexiletina

NEUROPATÍA DIABÉTICA.

Polineuropatía simétrica.

• polineuropatía sensitivo-motora.
• neuropatía autonómica.

Neuropatías focales.

• neuropatía motora asimétrica MI ( amiotrofia DBT)
• mononeuropatía por compresión.
• radiculopatías de tronco.
• neuropatías craneales.

Polineuropatías sensitivo-motora.

Es la más común.

Criterios:

DBT con hiperglucemia crónica prolongada.
Polineuropatía distal sensitivo-motora.
Excluir otras causas de polineuropatía.

Prevalencia: 6-15%.
FR: edad avanzada, duración DBT, pobre control de la G, retinopatía.
Predominan los síntomas sensitivos: simétrica. Fibras pequeñas(dolor-frío), grandes (sens.profunda).
Neuropatía dolorosa con rápida disminución de peso: primeros signos de DBT.
ROT ausentes.
EMG: pérdida axonal simétrica distal combinada con enlentecimiento conducción indicando desmielinización asociada. Disminución de amplitud en las respuestas sensitivas de latencia distal prolongada. Respuestas motoras de amplitud normal o disminuída. Reinervación.

Neuropatía autonómica.

Común pero no reconocida.
Denervación parasimpática arritmogénica: 60% mortalidad por enf. coronaria.
Impotencia sexual.
Regulación de la respuesta hormonal a la hipoglucemia alterada.

Tratamiento de neuropatía DBT.

Control de la Glucemia.

Detección temprana de la neuropatía mejora la eficacia del tratamiento y previene o demora la progresión a otras complicaciones.

Inhibidores de la aldolasa reductasa.
Acido alfa Lipoico.
Factores neurotróficos.

Conclusiones:    

• SN puede estar afectado en cualquier nivel en pacientes infectados con HIV.
  
  
• Las alteraciones neuromusculares a menudo son el síntoma de presentación pero están enmascaradas por compromiso de SNC.
  
  
• Progresión insidiosa subdiagnosticada.
  
  
• El compromiso del nervio periférico varía en frecuencia según el estadio de la enfermedad.
  
  
• Neuropatía desmielinizante inflamatoria es la primera manifestación cuando CD4 son altos.
  
  
• A medida que progresa la enfermedad aparece la polineuropatía simétrica distal.
  
  
• R ecordar drogas ARV.
  
  
• En polineuropatía DBT: desmielinización sin pérdida axonal es rara, sugiere neuropatía inflamatoria sobreimpuesta.
  
  
• En DBT: difícil distinguir CIDP de PSD severa, que es progresiva, asociada con radiculopatía y tiene grado de desmielinización.
  
  
• El reconocimiento temprano y la terapéutica de la enfermedad neuromuscular pueden mejorar dramáticamente la calidad de vida.