Un motivo de consulta frecuente es inestabilidad en la marcha, en la posición de pie y caidas.

CASO 1:
Paciente de sexo femenino de 78 a con trastornos de la marcha dificultad para iniciar la misma con dubitación y latencias. La paciente refiere quedar detenida a mitad de camino o al intentar girar con caidas. La paciente se encontraba medicada con L-Dopa 250mg t.i.d. Como antecedente de importancia había tenido un reemplazo valvular aórtico por fiebre reumática y se encontraba medicada con acenocumarol. Al exámen físico solo presentaba trastornos de la marcha sin otras alteraciones, salvo disquinesias orolinguomandibulares y edentulismo. Movimientos alternantes repetitivos: s/p. Sin alteraciones del tono. TAC: Leve retracción parenquimatosa cortical.

CASO 2:
Paciente de sexo femenino de 68 años con antecedentes de HTA. También presenta episodios de quedarse detenida al caminar. Reflejos osteotendinosos vivos. Reflejo maseterino vivo RMN: Lacunares múltiples bilaterales

En ambas pacientes (en menor grado en el caso 2), se evidencia aumento de la base de sustentación, con freezing de la marcha e imantación al piso.

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA MARCHA

Para poder realizar correctamente el plan motor existe un sistema maduro ya incorporado. Una anormalidad en la sinergia locomotora y del equilibrio entre médula y tronco puede llevar a un tarstorno. Es necesaria una correcta sinergia entre sistema motor, extrapiramidal, cerebelo, sistema visual y vestibular.

1. Espinal (locomoción):
   - Pueden presentarse pasos espinales o congelamiento ante afecciones a este nivel.
   
   
2. Tronco (equilibrio):
   - Ante una lesión puede provocarse una postura de descerebración.
   - Pueden existir reflejos tónicos espinales
   - También puede presentarse una marcha frontal o desequilibrio frontal.
   
   
3. Sensorial:
   - Afección somatosensitivas: Ataxia sensitiva
   - Afección vestibular: Ataxia vestibular unidireccional con pulsión
   - Afección visual: Marcha atáxica cautelosa o dubitativa.
   
   
4. Percepción y orientación:
   Integrada a nivel de corteza, tálamo, putamen y mescencéfalo
   - Tálamo bilateral: Cuadro de astasia-abasia, el paciente no puede mantenerse de pie.
   - Parálisis supranuclear progresiva: Existe aquí una afección múltiple frontal, talámica, mescencefálica, putaminal, etc.
   - Lóbulo parietal: Integra la información sensorial. Puede generarse un cuadro de negligencia del hemicuerpo afectado o bien puede existir un rechazo de los miembros inferiores a la superficie de apoyo (lo opuesto a la imantación).
   
   
5. Alteraciones motoras:
   - Trastornos óseos, articulares y del tejido conectivo: Se genera una marcha de tipo antálgica y artrítica. Puede generarse una claudicación de algún miembro.
   - Trastornos musculares: Se genera marcha anadeante
   - Afección neuropática periférica motora: Se desencadena un stepagge.
   
   
6. Alteraciones en el escalamiento de la fuerza:
   Normalmente existe un fenómeno trifásico en cualquier movimiento (agonista-antagonista-agonista)
   - Afección de ganglios basales: se afecta el reclutamiento de unidades   Motoras
     --> Sindrome de Parkinson: existe una alteración del reclutamiento lo que         acarrea dificultad en la realización de movimientos en rampa.
     --> Corea: existe un escalamiento caótico de la fuerza, con una bolea         primaria del agonista exagerada.
     --> Distonía: existe una contracción simultánea de agonistas y         antagonistas.
   - Afección cerebelosa: Ataxia
   
   
7. Alteración del haz corticoespinal:
   se genera paresia.
   
   
8. Falla en la adaptación y ejecución de estrategias:
   Corteza Cerebral:
   --> Marcha cautelosa
   --> Caidas asociadas a demencia
   --> Caidas asociadas a uso de fármacos sedantes y a distracción
   --> Sindrome de desequilibrio post caida: luego de una caida con       postración transitoria no puede volver a caminar. Esto se da por un       terreno premórbido que ante falta de estimulo de la marcha sufre una       ruptura de un desequilibrio inestable.
   --> Alteración de la marcha psicógena

DESEQUILIBRIO CORTICAL Y SUBCORTICAL

Para la ejecución de un correcto plan de marcha son necesarios distintos niveles de indemnidad.

Orientación:

Integración de diversas aferencias dentro del esquema corporal

Selección e inhibición de respuestas del tronco:

Adecuada coordinación

Atención:

Indispensable para una marcha adecuada

Sindrome de desequilibrio post caida

Marcha cautelosa:

Para adaptarse a la situación corporal del paciente

Desde el punto de vista farmacológico no existe tratamiento. Es importante mejorar la vigilancia del paciente, suprimiendo sedantes innescesarios o excesivos. Es útil mejorar las estrategias orientadoras externas.