CASO No.1
Paciente de sexo femenino,de 7 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia que es traída por su padre al Centro Neurológico, por presentar en forma abrupta posturas anormales y dificultad para hablar. Al examen neurológico se encontraba vigil, con marcada dificultad para articular la palabra y sindrome distónico generalizado. El interrogatorió reveló la ingesta de haloperidol.

CASO No. 2
Paciente de sexo femenino, de 61 años de edad con diagnóstico de enfermedad de Parkinson, tratada con Madopar (levodopa-benserazida) , Jumex(selegilina) y Prozac (fluoxetina) por sindrome depresivo. Al poco tiempo de comenzar con fluoxetina presentó episodios de hipersudoración, temblor, confusión y moderado aumento de la presión sanguínea. Se suspendió la medicación con la recuperación del paciente.

CASO No. 3
Paciente de sexo masculino, de 67 años, con diagnóstico de enfermedad de Parkinson de 3 años de evolución medicado con Lebocar AP (levodopa-carbidopa de acción prolongada). En Junio de este año requirió internación por sindrome febril, diagnosticándose neumopatía que evolucionó favorablemente con el tratamiento antibiótico. Durante la internación se le suspendieron los fármacos antiparkinsonianos. Luego del alta hospitalaria consultó por peoría del cuadro neurológico, episodios de excitación psicomotriz y alucinaciones visuales. Al examen neurológico se encontraba confuso con marcado sindrome rígido-aquinético. Se indica levodopa-carbidopa de formulación estándar a dosis terapéuticas y clozapina, recuperándose el paciente hasta alcanzar su status basal.

La finalidad de este ateneo es realizar una revisión de los desórdenes del movimiento que requieren un rápido accionar médico.

1. Inhibidores dopaminérgicos
   a- distonía aguda
   b- acatisia
   c- sindrome neuroléptico maligno
   
   
2. Otras
   a- sindrome serotonina
   b- estimuladores del SNC
   
   
3. Relacionado a agravamiento de enfermedades subyacentes
   a- Parkinson
             i-suspención de medicación
             ii-estado de mal disquinético
             iii-intercurrencia
             iv-psicosis dopaminomimética
             v-tormenta distónica (sólo en niños)

1 a- Distonía aguda por bloqueantes dopaminérgicos

• Se caracteriza por postura y movimientos anormales.
• Tiene una incidencia del 2 al 10% de los pacientes que reciben esta medicación.
• La relación hombre-mujer es 2:1.
• Los fármacos implicados son los neurolépticos y sulpirida.
• El cuadro clínico en niños consiste en espasmos generalizados mientras que en adultos las distonías son focales o segmentarias, pudiéndose presentar flexión lateral de tronco y rotación cefálica hacia atrás.Pudiendo llegar en algunos casos al fallo ventilatorio.Puede durar horas o días y estaría mediado en parte por vías colinérgicas y en parte por bloqueo presináptico de receptores D1 que llevarían al aumento de la liberación de dopamina.
• El tratamiento consiste en suspender el fármaco causante.
• Esto debe ser acompañado con el suministro de anticolinérgicos (biperideno 5-10 mg endovenoso o intramuscular seguido de mantenimiento por vía oral 2-3 días).
• Otra opción terapéutica es la difenhidramina 50 mg vía parenteral cada 30-60' ó benzodiacepinas.
• Una presentación rara de este cuadro es la crisis distónica de pensamiento intrusivo, acompañada de retroversión ocular cuyo tratamiento es el mismo.

1b- Acatisia aguda por bloqueantes dopaminérgicos

• Es la causa más frecuente de internación psiquiátrica de urgencia. El paciente no puede mantenerse quieto y presenta oscilación de pies y rocking de tronco.
• Tiene una prevalencia del 20%. Se debe realizar diagnóstico diferencial con cuadro psiquiátrico.
• Los fármacos desencadenantes del cuadro son los bloqueantes dopaminérgicos, depletores de catecolaminas, bloqueantes cálcicos y carbamacepina.
• La fisiopatología del cuadro se produciría por disminución de la actividad doapminérgica mesocortical o por aumento de la sensibilidad de receptores noradrenérgicos espinales.
• El tratamiento consiste en la suspensión del fármaco asociado al suministro de anticolinérgicos. Otras posibilidades terapéuticas consisten en administrar amantadina (aumenta la dopamina intersináptica,inhibe el glutamato y tiene efecto anticolinérgico), propranolol, clonidina, valproato y opiáceos (dextropropoxifeno).

1c- Sindrome neuroléptico maligno
Son causas predisponentes el aumento rápido o la administración prolongada de los fármacos implicados, la aparición de signos piramidales bajo tratamiento con levodopa, la aparición de parkinsonismo al suspender bruscamente la levodopa o el tratamiento con depletores catecolaminérgicos. Otros factores concomitantes que aumentan el riesgo son las intercurrencias clínicas, el stress, los neurolépticos de depósito, una enfermedad orgánica cerebral o la deshidratación.

El cuadro clínico consiste en:

Aparición de fiebre (100%)
Taquicardia (79%)
Sudoración
Presión arterial lábil
Taquipnea
Sindrome rígido-aquinético
Temblor
Distonía
Corea
Disfagia
Mutismo aquinético
Estupor
Falla respiratoria
Coma

Laboratorio: CPK mayor a 2000

Leucocitosis
Insuficiencia renal aguda

La fisiopatogenia consiste en el bloqueo dopaminérgico central con compromiso hipotalámico. Los diagnosticos diferenciales son la hipertermia maligna, la catatonía fatal y los cuadros de meningitis o meningoencefalitis. El tratamiento consiste en la suspensión del neuroléptico y medidas de soporte. Desde el punto de vista farmacológico se puede administrar:

Dantroleno

0.8-10 mg/kg/día E.V de carga
50-200 mg/kg/día V.O de mantenimiento

Bromocriptina

2.5-10 mg V.O t.i.d por 7 a 10 días

Amantadina

100-400 mg

Levodopa

2 a- Sindrome serotonina

• Debido a sobredosis de inhibidores de la recaptación de serotonina o bien a la administración concomitante de dichos fármacos con IMAO ó antidepresivos tricíclicos. Se produciría un aumento de serotonina con agonismo a nivel de receptores 5HT-1 A y 5HT-2
• El cuadro se caracteriza por: mioclonías, temblor, rigidez, agitación, conusión, fiebre, náuseas, diarrea, cefalea, labilidad tensional, hiperrreflexia en MMII y muerte por insuficiencia renal aguda con mioglobinuria y arritmias.
• El tratamiento consiste en suspensión de la medicación, medidas de soporte , clonazepam, piracetam, ciproheptadina o propranolol.

2 b- Estimulantes del SNC

• Por anfetaminas, metilfenidato o pemolina. Producen aumento de la dopamina a nivel del SNC. No constituyen una urgencia. Producen disquinesia, balismo, distonía o corea. El tratamiento consiste en suspender el fármac.
• Cocaína: produce inhibición de la recaptación de catecolaminas generando corea, acatisia y disquinesias.
• El éxtasis genera trismus, bruxismo, ataxia y distonía.

3 a -i- Suspension de medicacion antiparkinsoniana
Puede producir un cuadro rígido-aquinético, fallas autonómicas, tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda.

3 a-ii-Estado de mal disquinético
Aparece en pacientes con medicación estándar a los que se les suma fármacos de liberación prolongada. El cuadro se produciría por efecto subumbral. Se manifiesta por cuadros de tipo coreobalísticos de gran amplitud. Como el objetivo del tratamiento es aumentar el agonismo dopaminérgico, se debe suministrar apomorfina subcutánea o infusión de lisuride por bomba.

3 a-iii-Intercurrencias clinicas
Lo más frecuente es por infecciones urinarias o respiratorias. Se debería a lteraciones farmacocinéticas secundarias a la tasa de consumo metabólico.

3 a-iv-Psicosis dopaminomimética
Produce un trastorno mental mayor y el paciente se vuelve agresivo con delirios y alucinaciones. Secundario a un aumento de la acción dopaminérgica en la vía mesolimbocortical sumado a un posible aumento de la sensibilidad de los receptores, aumento de noradrenalina e interferencia serotoninérgica. Se potencia con agonistas dopaminérgicos o inhibidores colinérgicos.

Factores de riesgo:

Edad
Demencia
Antecedentes de enfermedades psiquiátricas Intercurrencias clínicas
Polifarmacia ( antidepresivos, amantadina, anticolinérgicos)

El tratamiento consiste en el manejo clínico, suspensión lenta de drogas dopaminomiméticas, clozapina (bloqueante D4 con poco efecto D2) , tioridazina y electroconvulsión.