La población geriátrica constituye un segmento creciente de la población general, y en la última década ha sido el grupo de población general de mayor crecimiento. La sociedad ha definido a la tercera edad como aquel segmento por encima de los 65 años. Sin embargo debido al rápido crecimiento del grupo de mayores de 85 años, es dificil pesar hoy en día que un individuo de 65 años sea un anciano.

Debido a la alta frecuencia de enfermedades crónicas la farmacoterapia hoy en día es habitual en la tercera edad. Los gerontes consumen el 30% de las drogas de venta bajo recetay el 40% de las drogas de venta libre. En el 40% de las consultas geriátricas se prescriben al menos dos fármacos. Sumado al empleo frecuente de drogas, este grupo etario le presenta al médico una vafriedad única de problemas farmacoterapéuticos: la farmacocinética y la farmacodinámica son diferentes en los ancianos. El riesgo de efectos adversos y "desventuras terapéuticas" es mucho mayor en la tercera edad debido al empleo de múltiples drogas, a las potenciales interacciones y a los cambios fisiopatológicos.

El proceso de envjecimiento introduce nuevos aspectos de la vida acompañados por cambios en el cuerpo, la mente y las necesidades. Aparecen diferencias obvias en el aspecto físico: el cabello encanece o se pierde, aparecen arrugas en la piel y la estatura disminuye. Pero también existen otros cambios relacionados con la disminución de la función física: se pierde masa muscular y destreza en los movimientos, asi como disminuye la capacidad auditiva y visual. Más aún en esta población existen cambios fisiológicos orgánicos, que en general se expresan por una disminución de la capacidad. Debido a que existe una disminución del funcionamiento renal y hepático, el metabolismo y excreción de drogas es diferente en los ancianos que en los individuos jóvenes. El cambio en la composición corporal (masa muscular/ grasa/ agua) alterará la distribución de las drogas.

Analicemos los siguientes casos extraidos al azar del archivo:

CASO1:
Varón de 73 años de edad que consulta por fallas en la memoria y arrastre de los pies al caminar. Tiene como antecedentes haber presentado un año atrás un accidente cerebrovascular isquémico (hemiparesia izquierda), conociéndose hipertenso desde entonces. Trae una TAC que evidencia infartos lacunares múltiples. Su medicación habitual era vincamina, losartán+hidroclorotiazida, AAS y ranitidina.

CASO2:
Mujer de 76 años que consulta por temblor, inestabilidad de postura y marcha. Tiene como antecedentes la historia de hipertensión arterial de larga data, hipercolesterolemia, DBT tipo II e insomnio. Su medicación habitual era enalapril, propanolol, atorvastatin, clonazpam, alprazolam, glibenclamida, melatonina y vit E.

En el primer caso la ranitidina puede rara vez provocar deterioro cognitivo.
Empleo clínico de drogas: prescripción a diferentes grupos de pacientes. Como la población tiende a envejecer esto acarrea uin impacto médico y económico.
El 42% de los días-cama-hospital corresponde a la tercera edad, el 25% de las consultas, el 50% del consumo de medicamentos, el 30% de los fármacos prescriptos y el 40% de los de venta libre. El promedio es de 4 fármacos por paciente. Sólo el 10% de los mayores de 70 años no consume fármaacos cronicamente.
Son pocos los estudios que evalúan la correcta prescripción. Los pacientes que pesan menos de 50 kg reciben en promedio una dosis 40% superior a la necesaria. El 40% de los fármacos prescriptos son cardiovasculares, el 30% de acción en SNC y el 10% analgésicos.
En la tercera edad existe mayor comorbilidad y las enfermedades pueden ser atípicas. Existe declinación de la capacidad funcional: demencia, menor destreza motora, menor agudeza de los sentidos, pérdida de piezas dentales, insuficiencia cardíaca, renal, hepática y respiratoria, menor masa muscular, disminución del agua corporal. Todo esto lleva a desnutrición y aislamiento social. Existe una declinación esperable fisiológica
A esto se suma que por lo general los ensayos clínicos no se realizan en la tercera edad (por comorbilidad y reacciones adversas) con lo cual los datos farmacológicos son menores. El 80% de los efectos adversos son dosis dependientes.

Alteraciones farmacocinéticas:

1. Absorción: Boca seca, pérdida de dientes, aumento del pH gástrico, disminución de la superficie de absorción, menor motilidad intestinal.
2. Biodisponibilidad: Menor volumen minuto, menor cantidad de agua, disminución de lípidos, menor masa muscular, hipoalbuminemia.
3. Metabolismo: Menor masa y flujo plasmático hepático con alteraciones en oxidación, desmetilación e hidrolización (metabolismo fase I), como asi tambien en glucuronización y sulfonación (metabolismo fase II es raramente alterado).
4. Excreción: Disminución del flujo plasmático renal, menor volumen de fitración glomerular, menor secreción tubular. Clearance de creatinina= (140-edad) Peso (si es mujer por 0.85) 72 creatininemia

La polimedicación es el empleo de 3 o más drogas por más de tres meses. Siempre es necesario recabar si se justifica el empleo de un fármaco indicado.

Por otro lado existen drogas subutilizadas:

ß bloqueantes en infarto de miocardio
Anticoagulantes en fibrilación auricular
Vit D y calcio en osteoporosis
Trombolisis en infarto de miocardio
Antihipertensivos

Los factores de riesgo de este grupo etario son la comorbilidad, la utilización de fármacos de bajo índice terapéutico, las alteraciones farmacodinámicas y cinéticas y la baja compliance del paciente.

Los efectos adversos pueden ser dosis dependientes (predecibles) o idiosincráticos. Los efectos adversos pueden llevar a prescripciones innescesarias (L-Dopa por neuroléptico, antidepresivos por ß bloqueantes, antihipertensivos en pacientes con AINE)
Por otro lado una droga de eficacia no comprobada no significa que sea inerte. La vit C puede provocar cálculos de oxalato de calcio, la vit B6 neurotoxicidad, la vit A hipertensión endocraneana, el ginko biloba y el bifemelano aumento de riesgo de sangrado, el ginseng inhibe el efecto de la warfarina y puede provocar HTA, etc.

Consejos

Siempre intentar tratamiento no farmacológico.
Utilizar dosis en ancianos ajustadas a peso, metabolismo y excreción.
Saber farmacología.
Reveer con regularidad los fármacos
Estar alerta a los efectos adversos.
Evaluar la compliance del paciente.
Evaluar que el paciente pueda comprar el fármaco.

"Todo es remedio, todo es veneno... la diferencia está en la dosis"
Galeno

"Los médicos son individuos que utilizan medicamentos de los que conocen poco, para tratar enfermedades que conocen menos, para curar personas de las cuales no saben nada"
Voltaire 1768