Paciente M.N de 36 años de edad, sexo femenino, zurda que consulta en el servicio de Neurología en diciembre del 99 por haber presentado en el último mes 2 episodios que consistían en sensación epigástrica dolorosa, parestesias y contractura muscular en ambas manos, sensación de extrañeza "Como si algo se apoderara de su mente", culminando con palpitaciones, cefalea occipital y llanto debido a la gran angustia que le ocasionaban. Duraban 5 a 10 minutos y el inicio de dicho cuadro coincidía con una enfermedad oncológica de su madre y gran tensión emocional.

El examen neurológico incluyendo evaluación cognitiva de rutina era normal y una evaluación psiquiátrica determinó un trastorno de ansiedad.

Un EEG evidencia actividad epileptiforme consistente en complejos de espiga-onda bilaterales y asimetría por presencia de ondas más lentas y ondas agudas temporales derechas. Se realiza una RM de cerebro la cual evidencia imágenes parainsular y amigdalina derechas de etiología incierta, lo cual motiva la realización de un control evolutivo a los 15 días donde se evidencia una reducción significativa de la lesión parainsular y resolución total de la imagen amigdalina.

Se inicia tratamiento con ácido valproico interpretándose los eventos como crisis parciales simples y complejas de causa a determinar.

Evoluciona asintomática hasta fines de enero cuando sufre un episodio de pérdida súbita de conciencia con contracción tónica generalizada y clonías en MMSS, permaneciendo luego y durante 1 semana, según relato de testigos, con mirada perpleja, inatención, lenguaje incoherente, actividad motora repetitiva sin propósito y actitudes fuera de contexto.

En esa condición es traída a la consulta. Se encontraba parcialmente conectada con el medio si bien aún presentaba períodos de lucidez que se alternaban con confusión, parafasias semánticas en la repetición y un gran componente de ansiedad. El diálogo con la paciente traducía gran preocupación por lo que estaba sucediendo, abatimiento y llanto.

Un EEG realizado inmediatamente muestra actividad de espigas y espiga-onda casi continua a predominio temporal derecho, decidiéndose su internación con diagnóstico de Status parcial complejo.

Se realiza una nueva RM, punción lumbar, VDRL, HIV y dosis de carga de fenitoína. Los estudios se encuentran todos dentro de parámetros normales y responde favorablemente al tratamiento, encontrándose lúcida a las 24 hs y externándose luego.

A las 48 hs es reinternada por cefalea atribuible a un síndrome de hipotensión de LCR y reaparición del lenguaje incoherente, emergiendo luego una conducta psicótica con gran agitación psicomotríz y agresividad hacia sí misma y terceros.

El EEG no evidenciaba actividad epileptiforme y luego de una evaluación psicopatológica es derivada a una institución psiquiátrica con diagnóstico de cuadro conversivo severo o psicosis postictal.

Al cabo de 1 mes de internación en dicha institución se le otorga el alta con una reinserción aceptablemente buena a su vida cotidiana. A los 10 días comienza a presentar nuevamente incoherencia en sus ideas refiriendo escuchar voces y tener visiones. Se la nota inatenta, bradipsíquica, con perseveraciones en el lenguaje y un síndrome rígidoacinético bilateral que se atribuye a la utilización de10 mg de haloperidol diarios.

Un EEG evidencia actividad de espigas y espiga-onda bilateral continua. Se reitera una RM que muestra una nueva lesión córticosubcortical frontal anterior derecha y una punción lumbar con 6 mononucleares y resto de los parámetros normales.

Se realiza una media carga de fenitoína y se agrega lamotrigina en dosis crecientes manteniéndose la dosis de 1500 mg de ácido valproico. Se solicitan otros estudios diagnósticos: colagenograma, ácido láctico en sangre y LCR, homocistinemia, homocistinuria, Ac antifosfolípidos y se lleva a cabo una biopsia cerebral de la lesión frontal, cuyos resultados y la evolución posterior de la paciente se analizarán en el ateneo.

Se trata de una paciente jóven, epiléptica, sin antecedntes de importancia de 4 meses de evolución. En la primera RMN se veía la amígdala derecha con hiperseñal en el Flair, con signos de aumento de tamaño que se extiende a la ínsula, esto podría corresponder a edema. A los diez días se repite la imagen habiendo disminuido marcadamente la imagen.

En una segunda internación por crisis se ve esta vez una imagen en la corteza frontal derecha, con tumefacción local, no realza con gadolinio, salvo las leptomenínges que es una señal inespecífica de inflamación. La ínsula y la amígdala ahora resultan normales. Se trata de lo mismo desde el punto de vista imagenológico pero que migró. Semiológicamente el cuadro es el siguiente:

Crisis epiléptica	Crisis sicógena
Crisis parcial simple y compleja	Crisis de pánico Crisis de ansiedad
Autonómica Afectiva Alteraciones perceptivas	Trastorno de ansiedad somatoforme
Lóbulo temporal	Personalidad premórbida
Amígdala Hipocampo Neocorteza	Factor desencadenante

Trastornos psiquiátricos de la epilepsia

Trastornos ictales

• Alteraciones perceptivas
• Cambios en la percepción de sí mismo
• Alteraciones cognitivas
• Alteraciones del ánimo
• Automatismos complejos
• Trastornos confusionales

Trastornos postictales

• Confusión
• Psicosis
• Depresión
• Agresión

Trastornos interictales

• Personalidad epiléptica
• Demencia · Depresión
• Psicosis esquizofreniforme
• Trastorno bipolar
• Trastorno disociativo
• Trastorno de conducta

Trastornos psiquiátricos de la epilepsia

Ictales

• Alteraciones perceptivas
  Alucinaciones simples y complejas: Somatosensoriales, visuales, auditivas, olfatorias, gustativas, somestésicas.
  
  
• Cambios en la percepción de sí mismo
  Despersonalización, desrealización, Deja vu, Jamais vu
  
  
• Alteraciones cognitivas
  Pensamiento forzado, pensamiento desorganizado, estados de ensueño, distorsión del sentido del tiempo, sensación de irrealidad.
  
  
• Alteración del estado de ánimo y afectividad
  Accesos de ansiedad, miedo, cólera, desesperación, vergüenza, depresión, experiencias de alegría, felicidad y serenidad.
  
  
• Automatismos estereotipados complejos
  Actos que se repiten de forma muy similar en cada crisis y que pueden parecer correctos en sí, pero son inadecuados para la situación
  
  
• Trastorno confusional
  Obnubilación de la conciencia, desorientación temporoespacial, delirio onírico
  
  
• Psicosis

Psicosis ictal

• La asociación más común es con status parciales complejos
  
  
• 70% lóbulo temporal · 30% extratemporal: Frontal, cingular
  
  
• Es súbita y dura de horas a días
  
  
• Sin EEG es difícil diferenciar si se trata de un fenómeno ictal o interictal · Clínica: Alteración del comportamiento, delirio, alucinaciones, lentitud en el lenguaje, automatismos.
  
  
• Amnesia del episodio
  
  
• Los síntomas reflejan 1 o 2 mecanismo de acción:
  
  Efecto +: La actividad epiléptica activa mecanismos involucrados en el comportamiento representados en el área sujeta a la descarga ictal: Fenómenos experienciales
  
  Efecto -: Se inactivan temporariamente estructuras inhibitorias y se liberan otras responsables de los síntomas: Fenómenos automáticos

Trastornos postictales

• Psicosis
• Agresión
• Confusión
• Depresión

Psicosis postictal

• 6 - 10 % de los epilépticos
• Se relaciona temporalmente con SE, cluster de crisis o exacerbación de la frecuencia de crisis que se originan con mayor frecuencia en el lóbulo temporal
• Entre la/s crisis y psicosis: Intervalo lúcido de 24-72 hs
• Clínica:
  Delirio persecutorio
               grandiosidad
               religiosos
               Alucinaciones
               Catatonía
               Síntomas afectivos (depresión o manía)
• Se autolimita en 1 a 14 días
• Conceptualizado como un fenómeno de Todd: Inactivación postictal de areas reguladoras del comportamiento
• Mayor frecuencia con:
  Focos mediobasales
              temporales
                   Auras epigástricas
                   Auras psíquicas
                   Auras autonómicas
• EEG: Lentificación difusa o focal y/o actividad epileptiforme interictal

Diagnóstico diferencial de psicosis postictal

• SE no convulsivo
• Confusión postictal:
  Más corta
             Mayor compromiso de conciencia
             Menos síntomas psicoticos
• Normalización forzada: Mayor ansiedad y estados disociativos
• Psicosis por DAE: ETS, CBN, DPH, CBZ, Barbitúricos, Benzodiacepinas, Topiramato, Vigabatrín.
• Violencia postictal:
             Sin intención de dañar
             No es directa
             Corta duración
             Ocurre cuando se intenta contener al paciente
             Cede espontáneamente al dejar al paciente solo
• Agresión postictal

Agresión postictal

• Agresión directa contra una persona u objeto con intencionalidad de dañar.
• Lenguaje obsceno con voz elevada
• Utilización de objetos (armas blancas)
• Paranoia, religiosidad, ideas violentas
• Reacciones muy agresivas con mínima provocación
• No se describen componentes afectivos (Depresión, manía), alucinaciones ni delirios persecutorios.
• El comportamiento es estereotipado para cada paciente, incluyendo el tiempo de aparición luego de la crisis /24-72 Hs)
• Sin trastornos psiquiátricos interictales
• Amnesia del episodio
• Se requiere hospitalización psiquiátrica y uso de neurolépticos

Diagnóstico diferencial etiológico

• Vasculitis: Primaria
                     Secundarias (no presentó afección sistémica)
• Enfermedades desmielinizantes (afecta la sustancia gris y respeta centros semiovales)
• Enfermedades metabólicas:
       Homocistinuria
       Fabry (se acompaña de angioqueratomas y ACV de territorio posterior)
       Acidemias orgánicas (neonatal)
       Déficit ornitina transcarbamilasa (neonatal)
• Enfermedades mitocondriales: MELAS
• Tumores:
       Linfoma primario del SNC (toma contraste)
       Linfomatosis granulomatos (Linfoma T angiocéntrico)
       Es similar en la clínica a las vasculitis.

Vasculitis primaria del Sistema nervioso

• Edad media de la vida
• Signos y síntomas restringidos al sistema nervioso por compromiso de vasos cerebrales de pequeño y mediano calibre
• Los signos y síntomas pueden fluctuar con períodos de remisión
• Ausencia de compromiso sistémico y alteraciones de laboratorio
• Clínica: ACV isquémico y hemorrágico
                Encefalopatía
                Crisis epilépticas
                Trastornos cognitivos
                Fiebre
                Cefalea
                Vómitos
                Mielopatía
                Neuropatía craneal
• LCR: Pleocitosis e hiperproteinorraquia en el 50%
• RM:Lesiones focales, bilaterales, múltiples en sustancia gris y blanca, isquémicas y/o hemorrágicas
  Refuerzo meningeo por afectar vasos de leptomeninge
• Angiografía: Estenosis segmentarias separadas por dilataciones fusiformes. Vasos con márgenes difusos y terminación abrupta 15% normal
• Biopsia cerebral y/o leptomeníngea: Inflamación necrotizante aguda de la media con necrosis fibrinoide.
  Biopsia no diagnóstica: 18 %

MELAS (Miopatía, encefalopatía, acidosis láctica, seudostroke)

• Comienzo antes de los 40 años en un paciente con desarrollo normal
• Crisis epilépticas (28% manifestación inicial)
• Seudostroke: Parieto-occipital (Ceguera cortical)
• Intolerancia al ejercicio
• Acidosis láctica
• Migraña, ataxia, demencia, vómitos recurrentes, Mioclono, estatura baja, sordera
• RM: Las lesiones involucran corteza y sustancia blanca adyacente, son compatibles con infartos que no respetan territorios arteriales específicos. Atrofia
  Calcificación de ganglios basales
  Necrosis cortical laminar
• Espectroscopía:
           Elevación de lactato y relación lactato/creatina
           Disminución de relación NAA/creatina
• Biopsia músculo: Fibras ragged red
• Mutación puntual en el nucleótido 3243 del gen del ARN de transferencia mitocondrial que codifica para leucina (80% de los casos)

Homocistinuria

• Aminoaciduria, AR
• Déficit: Cistationina y metionina sintetasa y metilentetrahidrofolato reductasa
• Clínica:
  Ocular: Luxación de cristalino
                Glaucoma
  Osea: Marfan, escoliosis, genu varo
  Cutánea: Eczema, pelo ralo y rubio, flash
                    Malar, livedo reticularis
  Vascular: Stroke, IAM, TVP
  Neuropsiquiátrica: Epilepsia, Retraso Mental, personalidad Esquizoide
• Patogénesis: Engrosamiento intimal y fibrosis de vasos de todos los calibres Incremento de adhesión plaquetaria Interferencia con la formación del colágeno
• RM: Stroke isquémico o lesiones en sustancia blanca subcortical y periventricular.
• Diagnóstico: Elevación de homocisteína ensangre, orina y LCR
• Estudio genético

Recibimos otros estudios

• Colagenograma: Normal
• Ac anticardiolipinas: Negativas
• Ac láctico en sangre y orina: Normal
• Homocistinemia: Normal
• Homocistinuria: Normal
• EMG: Normal
• Estudio de Porfirias: negativo
• Cobre y ceruloplasmina: normal
• Dosaje de metales pesados: negativo
• Nueva RMN: solo la cicatriz quirúrgica (esto descartaría tumor o vasculitis porque dejarían secuelas)

Biopsia cerebro: Varios fragmentos disgregados correspondientes a sustancia gris con hiperplasia astroglial y activación focal de microglia con escasos mononucleares.
No se detectan cuerpos de inclusión.
No se detecta inflamación perivascular.
Se debe correlacionar con historia clínica y neuroimágenes.
Microscopía electrónica: normal
Tratamiento empírico: Pulsos de metilprednisolona, deltisona, vitamina B6, ac fólico
Tratamiento sintomático antiepiléptico: Ac valproico, lamotrigina, fenitoína, clonazepán, halopidol.

Plan diagnóstico y terapéutico

• Estudio neurometabólico más completo
• Biopsia de músculo
• Estudio genético de ADN mitocondrial
• Angiografía digital
• SPECT/ Espectroscopía
• Otros ?