Caso 1:

Paciente de sexo femenino de 37 años de edad, sin antecedentes de importancia que consulta por presentar episodios de 10 a 15 min de duración de cefalea en hemicránea derecha de alta intensidad acompañada de ptosis palpebral quemosis, epífora y congestión nasal homolateral. Este cuadro se repite aproximadamente 15 veces al día desde hace 2 meses por lo que consultó a un oftalmólogo y a un otorrinolaringólogo que derivan con diagnóstico de cefalea en racimos. Al investigar su historia de cefalea refiere un episodio similar de dolores de iguales características hace 1 año y medio que duraron aproximadamente 3 meses. Durante la consulta presenta una crisis, hallándose como datos positivos al examen físico ptosis palpebral derecha, inyección conjuntival, lagrimeo y miosis homolateral. Un mes más tarde acude a una segunda consulta, con su RMN de encéfalo, su doppler de vasos del cuello y su Rx descentrada de vértices, refiriendo que sus dolores habían desaparecido progresivamente hasta la fecha.

Caso 2:

Paciente de sexo masculino de 52 años de edad, tabaquista e hipercolesterolémico que desde hace 6 años presentó 4 episodios de cefalea fronto orbitaria derecha de alta intensidad acompañados de diplopía y ptosis palpebral derecha. Fue evaluado por oftalmólogos, neurólogos y curas sanadores, habiéndosele efectuado un test de tensilon sin respuesta y una RMN de encéfalo que se informó como normal. A pesar de haber efectuado múltiples tratamientos solo resultaron efectivos la corticoideoterapia y el tratamiento impartido por el manosanta (desconociéndose los componentes de dicha droga). Al examen físico se halla una exotropía de ojo derecho al elevar dicho párpado que se encontraba ptosado; la evaluación pupilar revela midriasis leve derecha hiporreactiva sin respuesta consensual adecuada al estímulo contralateral. Se le realiza Angio RMN, dosajes vitamínicos, estudios para enfermedades granulomatosas, búsqueda de células atípicas, cultivos, reacción de VDRL, serología para HIV, dosaje de hormonas tiroideas y colagenograma. Se comienza tratamiento, con éxito hasta la fecha.

Caso 3:

Paciente de sexo femenino de 43 años de edad, sin antecedentes de importancia que hace 6 meses presenta un cuadro de dolor periocular derecho acompañado de ptosis palpebral, quemosis, epífora, y midriasis hiporreactiva sin respuesta consensual al estímulo contralateral. Este episodio ya se había prolongado por 5 meses por lo que solicito una RMN de encéfalo. Hace 1 semana la paciente vuelve al consultorio. Ante mi inquisitoria por la falta de control me refiere que se debió a que el cuadro se había autolimitado espontáneamente y que la resonancia había sido normal. El motivo de consulta era claro a la inspección: los mismos síntomas habían reaparecido. Actualmente se encuentra en estudio.

Ante todo paciente que se presenta con ptosis palpebral y cefalea es de gran utilidad comenzar intentando realizar un diagnostico sindromático del cuadro. He creado este algoritmo de pensamiento que puede resultar de utilidad. Es importante detenerse a pensar ante un paciente con esta sintomatología dado que puede tratarse desde un cuadro funcional sin riesgo hasta una patología potencialmente peligrosa para el mismo, que requiera hasta una intervención quirúrgica de urgencia.

Tabla 1:

En esta tabla se esquematizan los síndromes de hemicráneas disautonómicas. Nótese la importancia del patrón temporal de dichas cefaleas que en última instancia serán los elementos diferenciales de los diferentes cuadros. El diagnóstico adecuado es de importancia cardinal dado que el tratamiento difiere de manera radical y la respuesta resulta en algunos casos fantástica, llegando algunos autores a bautizar varios de estos cuadros como cefaleas indometacina sensibles.

Tabla 2:

Una vez descartadas las causas orgánicas de un tercer par completo podemos comenzar a pensar en estos dos sindromes funcionales, tambien con tratamiento específico. Un dato que nos guiará hacia la sospecha de estos cuadros es la recurrencia y remisión de los síntomas a lo largo de un tiempo.

En resumen, es de importancia para el medico de atención de consultorio la caracterización sindromática de este cuadro, dado que el simple hecho de un análisis semiológico cuidado nos guiarán en el diagnóstico. De esta manera se ahorrarán en algunas ocasiones estudios no solo costosos sino a veces de alta morbilidad, y paralelamente se conseguirá un éxito terapéutico en pacientes que probablemente hayan sido mal diagnosticados y tratados durante un largo tiempo.