Paciente GM de sexo masculino de 32 años que ingresa por episodios de cefalea en estallido. En 2 oportunidades en las últimas 48 hs sufre dolor explosivo durante la actividad sexual, cercana al orgasmo. Luego del pico de dolor severo, que dura minutos, queda cefalea residual, de menor intensidad. Ante el relato, es admitido por el servicio de neurología.

Preesenta antecedentes de hepatitis C, consumo de cocaína por vía inhalatoria hasta hace más o menos 5 años.

El exámen neurológico fue normal, sin elementos compatibles con signos meníngeos. La TAC de cerebro con y sin contraste EV fue normal y el LCR límpido, Prot 37 mg, 5 hematíes (93% crenados), sin leucocitos y glucorraquia normal. HIV, VDRL y cultivos fueron negativos. La angioRMN muestra estenosis de segmento A1 derecho con dilatación postestenótica. Resto del estidio fue normal.

Doppler transcraneano con aumento de la resistencia en dicho segmento. El paciente evoluciona favorablemente, asintomático, y es citado por neurocirugía y la sección de enfermedades vasculares para evaluar necesidad de angiografía digital, a lo cual el paciente se niega.

Al evaluar la imagen se ve una estenosis focal a nivel de A1, siendo el resto normal. Con una sola estenosis aleja la posibilidad de una vasculitis, si bien no puede ser excluido sin una angiogarafía por cateterismo. Una supuesta vasculitis por cocaína puede ser de grandes vasos.

Los diagnósticos diferenciales de cefalea de comienzo explosivo son:

HSA
Cefalea del coito y el ejercicio
Cefalea de la tos
Cefalea idiopática en puntadas

Cefalea del coito
Se puede dividir en preorgásmicas, intraorgásmicas (la de mayor cuidado por el riesgo de HSA) y posorgásmicas. En algunas oportunidades puede encontrarse estenosis segmentarias. Es indispensable descartar lesiones orgánicas El cuadro es similar a cefalea por feocromocitoma. La TA sistólica puede ascender entre un 25 y 50%. Existe paralelamente una reacción muscular que puede contribuir con el dolor. Hay episodios descriptos de oclusiones arteriales en aorta y vasos intracraneanos.

Cefalea del ejercicio
Se desencadena ante levantamiento de un peso. Puede ser un equivalente de angor atípico. Responde a indometacina

Cefalea de la tos
Es necesario realizar diagnóstico diferencial con tumores de fosa posterior y descartar Arnold Chiari. También responde a indometacina.

Como conclusión debe tenerse en cuenta que es indispensable siempre descartar una cefalea sentinela o una hemorragia subaracnoidea.