La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante con una incidencia de 80 por 100.000 es más frecuente en jóvenes y mujeres. Existen factores genéticos predisponentes junto a desencadenantes ambientales (stress, cambios hormonales, etc.). Uno de los tratamientos interbrote son las inmunoglobulinas endovenosas.

PREPARACIÓN

• Purificación: enzimática, fraccionamiento y cromatografía.
• Producto final: > 95% de IGG, < 2.5% IGA y cantidades ínfimas de IGM.
• Subclases de IGG:
  - IgG1: 55-70%
  - IgG2: 30-38%
  - IgG3: 0-6% IgG4: 0.7-2.6%.

FARMACOCINÉTICA

• Luego de una dosis de 2g/kg , los niveles plasmáticos de IgG se quintuplican.
• Declinan a un 50% en 72 hs y retornan en 21-28 días a los niveles pre-tratamiento.
• Vida media plasmática: 18-32 días.
• La concentración en LCR de IgG se duplica durante los primeros 2 días de la infusión y regresa a un valor normal en una semana.
• El efecto beneficioso se desarrolla fundamentalmente fuera del SNC mediante inmunomodulación.
• Podrían ejercer efecto directamente dentro del SNC favoreciendo la remielinización, un proceso que requiere no solo la penetración de las IgG en el LCR sino también en el SNC.

MECANISMO DE ACCIÓN

Restauración de una red de idiotipo y neutra- lización de autoanticuerpos patógenos.
Proveen ac-antiidiotipo que se unen y neutralizan autoanticuerpos patógenos y evitan su interacción con autoantígenos. La unión de anticuerpos antiidiotipo a los determinantes antigénicos y la superficie de IgM o IgG sobre células B podría disminuír la producción de anticuerpos .
Supresión de citokinas patógenas.
Disminuyen en forma dosis dependiente la producción de IL1, y FNT y neutralizan las citokinas inflamatorias.
Inhibición de la unión del complemento.
Actúan como receptor para los componentes del complemento activado evitando su unión a la superficie de oligodendrocitos y proteínas de mielina.
Bloqueo del receptor Fc en macrófagos.
Inhibir la fagocitosis mediada por macrófagos de los ag de las células target, tales como la mielina, pudiendo así evitar la desmielinización. Inhibir la citotoxicidad dependiente de ac, mediada por células, alterando la afinidad por la
Efecto sobre superantígenos (bacterias, virus).
Anticuerpos contra epitopes de superag y contra las cadenas Vb3,Vb8 y Vb17 de la familia de genes de péptidos de células T receptoras. Los superag estimulan la expresión de cadenas Vb de células T no sensibilizadas y la secreción de citokinas, por lo que su inhibición prevendría la activación de células T citotóxicas. Se desconoce si los superag favorecen brotes en ciertas enfermedades neurológicas.
Modulación de la función de células T y del reconocimiento de antígenos.
Inducen linfopenia transitoria. Contienen CD4,CD8,HLAI, HLAII, que interfieren con el reconocimiento de Ag por las células T y ac que reconocen una serie de péptidos de la hélice alfa 1 de la molécula de HLAI. Estos ac se unen a ag de membrana de HLAI e inhibirían la citotoxicidad mediada por CD8 .
Efectos sobre la remielinización.
Se evaluó el efecto de IG sobre 5 pacientes (8 NO) uni o bilateral estable por 6 meses (7m-4a). La AV mejoró en 5 NO luego de 1-2 meses de tratamiento al igual que la visión de los colores y los PE visuales. Esto sugiere que las altas dosis de IgG policlonal podrían haber promovido remielinización en el SNC, de manera parecida a lo que ocurre en el modelo experimental del virus Theiler Los ratones SJL/J infectados con el virus Theiler recibieron en forma aleatorizada antisuero de homogeneizados de médula espinal (HME), componentes de mielina emulsificados en adyuvante incompleto Freunds, solución salina buffer, IgG o IgG/HME. El número de lesiones con remielinización fue mayor (6 veces) en el grupo que recibió HME/IgG . Se desconoce exactamente el mecanismo de acción de las IG que llevaría a este efecto beneficioso.

ENSAYOS CLÍNICOS.
Fazekas y col, grupo de estudio Austríaco de EM e IG.

• Reducción de la frecuencia de brotes en el grupo IG.
• La diferencia entre grupo en el cambio absoluto de EDSS fue altamente significativa (p:0.008), con una tendencia a la mejoría en la discapacidad en el grupo con IG en comparación con placebo.
• Mayor proporción de pacientes sin brotes con IG.
• Indice anual de brotes 59% menor en el grupo IG.

ENSAYOS CLÍNICOS.
Achiron y col, grupo de estudio de EM e IG, Israel.

• Reducción significativa en el índice de brotes en los pacientes tratados con IG.
• Los pacientes no tratados tuvieron un índice de brotes semejante al año sin tratamiento y empeoraron su status neurológico. Los brotes en el grupo tratado con IG tendieron a ser leves a moderados, mientras que fueron fundamentalmente severos en el grupo placebo

ENSAYOS CLÍNICOS.
Sorensen et al, grupo de estudio de EM e IG, Dinamarca.

• El tratamiento con IG reduce la actividad en RNM.
• Las lesiones nuevas y el número total de lesiones se redujeron aproximadamente un 60% en comparación con placebo.
• Se observó una tendencia a la reducción de los brotes durante el tratamiento con IG, al igual que hubo un mayor número de pacientes libres de brotes en comparación con placebo.